بیمه تکمیلی چیست و شرایط آن چه میباشد؟
در این مقاله قصد داریم به پاسخ پرسش بیمه تکمیلی چیست و شرایط آن چه میباشد؟ به طور کامل بپردازیم. پس تا انتها ما را در این مقاله همراهی کنید تا به پرسش شرایط این بیمه، انواع بیمه تکمیلی، بیمه تکمیلی درمان خانواده و بیمه تکمیلی زایمان، دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی، بیمه تکمیلی انفرادی چیست؟ شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت ها چیست؟ پاسخ دهیم.
فهرست مطالب
۴ شرایط بیمه تکمیلی انفرادی چیست؟
۵ هزینه ها در بیمه تکمیلی انفرادی
۷ شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت ها
۱۰ دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی چگونه است؟
۱۲ نحوه ثبت سند حسابداری بیمه تکمیلی برای شرکتی که پرسنل خود را بیمه کرده چگونه است؟
بیمه تکمیلی چیست؟
به بیمه تکمیلی ، بیمه درمان تکمیلی و یا بیمه تکمیلی درمان می‌گویند، که بیمه جبران کننده هزینههای درمان است در واقع در زمان بیماری می‌توان بخش زیادی از هزینههای درمان را به این بیمه سپرد. برای این کار باید قرارداد بیمه تکمیلی داشته باشید و هر سال مبلغی را به عنوان حق بیمه بپردازید تا بتوانید از پوششهای آن استفاده کنید. در حقیقت خرید بیمه تکمیلی یک آینده نگری در روزهای سلامتی برای روزهای بیماری است. پس اگر به سلامتی خود فکر می‌کنید، باید به فکر بیمه هم باشید. چراکه بیمه تکمیلی میتواند یک ضامن برای شما باشد.
شرایط بیمه تکمیلی چیست؟
هر نوع بیمه شرایط خاص خود را دارد بیمه ای مانند بیمه انفرادی یا حتی بیمه گروهی و… هر کدام شرایط خاص خود را دارند. هر کدام از بیمه های تکمیلی برای خریداری هم شرط و شروطی دارند. به طور مثال اگر متقاضیان این بیمه، دفترچه درمان غیر از تامین اجتماعی، مثلا دفترچه سلامت و… را داشته باشند، نمی‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند و به جای آن می‌توانند بیمه تکمیلی مورد نیاز خود را از دیگر شرکتهای بیمه به صورت انفرادی، خانوادگی و یا گروهی خریداری کنند.
انواع بیمه تکمیلی
بیمه تکمیلی که به‌عنوان تکمیل‌کننده بیمه‌های درمانی اصلی، به ارائه خدمات می‌پردازد، مبالغ بیشتر از سقف تعهدات بیمه‌های اصلی را تحت پوشش خود قرار داده و آن‌ها را پرداخت می‌کند. برای استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی، ابتدا باید تحت پوشش یکی از بیمه‌های درمانی اصلی قرار گرفته و سپس اقدامات لازم برای دریافت خدمات این نوع بیمه درمانی را انجام دهید. انواع بیمه تکمیلی عبارت انداز:
بیمه تکمیلی انفرادی
- گروهی
- خانواده
- زایمان
- بازنشستگی
شرایط بیمه تکمیلی انفرادی چیست؟
بیمه تکمیلی انفرادی ، همان‌طور که از نامش نیز پیداست، مختص آن دسته از افرادی است که به‌صورت انفرادی نسبت به دریافت خدمات این بیمه اقدام نموده و مراحل لازم را نیز طی کرده‌اند. کیفیت بالاتر و پوشش گسترده‌تر از مهم‌ترین مزایای بیمه تکمیلی انفرادی است. افرادی که قصد دریافت بیمه تکمیلی انفرادی را دارند، بایداز سن قانونی برخوردار بوده و کمتر از ۷۰ سال داشته باشند. این افراد بعد از تکمیل صادقانه فرم تقاضای دریافت خدمات بیمه مربوطه، این فرم را به شرکت بیمه‌گر تحویل داده و مراحل عقد قرارداد را طی می‌کنند.
هزینه ها در بیمه تکمیلی انفرادی
در بيمه تکمیلی انفرادی با انتخاب پوششهای متفاوت مبلغ حق بيمه هر پوشش تعيين شده و برای به دست آمدن هزينه و قيمت بيمه درمان كافيست كه جمع حق بيمه هر پوشش محاسبه گردد، كه البته شركت‌های ارائه دهنده بيمه درمان انفرادی برای سهولت بيمه گذار هزينه بيمه درمان را از ابتدا با پوشش‌هایی كه شامل می‌شود محاسبه و اعلام می‌کنند. در نظر داشته باشيم كه فرانشيز و دوره انتظار در قيمت و هزينه بيمه درمان تاثيرگذار است. همچنین بيمه درمان تكميلی با توجه به سن افرادی كه تحت پوشش قرار می‌گيرند هزينه متفاوتی دارد. حق بيمه درمان انفرادی بسته به شركت بيمه، به صورت ساليانه و نهايتا در چند قسط قابل تسويه است.
فرانشیز
معمولا در بیمه بخشی از خسارت را خود فرد یعنی بیمه‌گذار باید پرداخت کند. به این مبلغ فرانشیز می گویند. معمولا بيمه درمان تكميلی انفرادی و گروهی شامل فرانشيز میباشد.
به طور مثال: وقتی هزينه بستری بيمارستان ۶ ميليون تومان شده و فرانشيز بيمارستانی ۱۰ درصد است. شركت بيمه مبلغ ۵ ميليون و ۹۰۰ هزار تومان خسارت پرداخت نموده و مبلغ ۱۰۰ هزار تومان فرانشيز از خسارت پرداختی كسر می‌کند.
دوره انتظار
دوره انتظار زمانی‌ست كه تعهدات بيمه درمان در آن زمان شروع نشده است و اگر در دوره انتظار خسارتی در بيمه درمان داشته باشيد خارج از تعهد بيمه‌گر است و خسارت پرداخت نمی‌گردد. بارداری و برخي از جراحی ها از جمله مواردی است كه شامل دوره انتظار است. مدت دوره انتظار در هر كدام و بسته به تعهدات شركت بيمه متفاوت است. مثلا برای زايمان دوره انتظار معمولا ۹ ماه میباشد، باید توجه کنید که جهت استفاده از این بیمه برای زایمان باید قبل از بارداری بیمه نامه تنظیم و صادر شود.
بیمه تکمیلی گروهی چیست؟
این نوع بیمه درمان تکمیلی، مربوط به کارفرمایان و مدیرانی است که قصد دارند کارکنان خود را به صورت گروهی تحت پوشش خدمات بیمه‌ای تکمیلی قرار دهند. کارفرمایان بعد از تحت پوشش قرار دادن کارکنان خود به‌وسیله یکی از بیمه‌های درمانی اصلی، می‌توانند نسبت به دریافت بیمه درمان تکمیلی برای آنان نیز اقدام کرده و امکان استفاده از مزایای این بیمه را برای آن‌ها فراهم آورند. مهم‌ترین شروطی که برای استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی وجود دارند، حدنصاب مشخص شده برای تعداد کارکنان و رد شدن حق بیمه از همان سازمان یا کارگاه است. لازم به ذکر است که بدون برقراری شرایط فوق، امکان استفاده از خدمات این نوع بیمه برای مدیران و کارکنان آن‌ها وجود ندارد.
شرایط بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت ها
در گذشته فقط شرکت‌ها یا کارگاه‌‌های بالای ۵۰ نفر می‌توانستند از بیمه تکمیلی گروهی استفاده کنند. (منظور از ۵۰ نفر مجموع تعداد کارکنان به اضافه اعضای خانواده آن هاست) اما اخیرا قانون جدیدی در این باره تصویب شده است که بر اساس آن شرکتهای بیمه می‌توانند بیمه تکمیلی را برای گروههای زیر ۵۰ نفر نیز ارائه نمایند. از نظر پوششهای بیمه ای، این بیمه تفاوت چندانی با بیمه تکمیلی گروهی بالای ۵۰ نفر ندارد، اما از نظر مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات درمانی، این بیمه‌ها با هم متفاوت هستند. البته در حال حاضر تعداد کمی از شرکتهای بیمه این نوع از بیمه تکمیلی گروهی را ارائه می‌دهند.
در زمان صدور بیمه نامه درمان تکمیلی گروهی برای گروههای زیر ۵۰ نفر، شرکتهای بیمه و بیمه‌گذاران موظف هستند شرایط زیر را رعایت کنند:
در این بیمه یک پرسش نامه سلامت توسط شرکت بیمه تهیه می‌شود که اعضای اصلی گروه باید آن را به صورت کامل برای خود و اعضای خانواده تکمیل کنند.
در صورتی که پزشک معتمد بیمه، انجام یک سری آزمایش‌ها را ضروری تشخیص دهد، متقاضیان بیمه تکمیلی گروهی باید این آزمایش‌ها و معاینات را با هزینه شخصی خود انجام دهند.
متقاضی بیمه باید برای تمامی افراد خانواده خود درخواست صدور بیمه نماید اما شرکت بیمه بعد از بررسی و انجام آزمایش‌‌های لازم، میتواند برای فرد یا افرادی از خانواده بیمه صادر نکند.
پوشش هزینههای رفع عیوب انکساری چشم در این بیمه ارائه نخواهد شد. بعضی از شرکت‌ها عمل لیزیک را عمل زیبایی می‌دانند و هزینه‌ی آن را پرداخت نمی‌کنند.
سقف تعهدات در بیمه تکمیلی گروهی برای تمامی اعضای خانواده یکسان میباشد.
یکی از استثنائات موجود در این بیمه، جبران هزینههای زایمان و هزینه بیماری هایی با سابقه درمانی قبلی، در سال اول قرارداد است.
بیمه شده میتواند هر یک از بیمارستان‌‌های سراسر کشور را برای درمان خود انتخاب کند. اما در زمینه پرداخت هزینههای آن شرایطی وجود دارد که در ادامه آن را توضیح خواهیم داد.
بیمه درمان تکمیلی خانواده
در بیمه تکمیلی درمان خانواده دیگر نیازی نیست که حق بیمه تامین اجتماعی افراد از یک محل کاری رد شده باشد. و با هر تعداد متقاضی می‌توان این بیمه را دریافت کرد. لازم به ذکر است که در بیمه تکمیلی درمان خانواده پوششهای کمتری نسبت به بیمه درمان گروهی ارایه می‌شود.
بیمه تکمیلی زایمان
سقف پوشش زایمان نیز در طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی متفاوت بوده و از حداقل ۱ میلیون تومان تا حداکثر ۲۰ میلیون تومان متغیر است مثلا اگر سقف پوشش زایمان در بیمه تکمیلی شما ۵ میلیون تومان باشد، به این معنی است که شما تا سقف ۵ میلیون تومان از هزینههای مربوط به زایمان خود را می‌توانید از بیمه دریافت کنید. البته پرداخت درصدی از هزینه‌ها به عنوان فرانشیز، به عهده شماست. پس در زمان خرید بیمه تکمیلی، حتما به سقف پوشش زایمان آن دقت کنید تا در زمان استفاده از بیمه و دریافت خسارت با مشکلی مواجه نشوید. لازم است مجدد یادآور شویم که قبل از اقدام به بارداری فرد باید بیمه شود و دوره انتظار این بیمه ۹ ماه به بالا میباشد.
دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی چگونه است؟
در پوشش زایمان بیمه تکمیلی موضوع مهمی به نام دوره انتظار وجود دارد که سوال بسیاری از متقاضیان این بیمه است. دوره انتظار مدت زمانی است که در آن، شرکت بیمه تعهدی نسبت به بیمه‌گذار ندارد و خدماتی را در زمینه پوشش مورد نظر ارائه نمی‌دهد. یعنی شما در مدت دوره انتظار نمی‌توانید از پوشش مورد نظر خود استفاده کنید.دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی معمولا بین ۹ تا ۱۲ ماه است. اما در بیمه‌های تکمیلی گروهی، مدت زمان این دوره به نوع بیمه خریداری شده بستگی دارد. یعنی هرچه تعداد بیمه شدگان بیشتر باشد، دوره انتظار کمتر است.مثلا برای گروههای زیر ۱۰۰۰ نفر، دوره انتظار ۶ ماهه و برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر، دوره انتظار ۳ ماهه (یا بدون دوره انتظار) در نظر گرفته می‌شود.دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی انفرادی هم معمولا ۹ ماه است. پس اگر قصد خرید بیمه تکمیلی و استفاده از پوشش زایمان را دارید، حتما قبل از بارداری برای آن اقدام کنید. چون با توجه به موضوع دوره انتظار، اگر بعد از بارداری برای خرید این بیمه اقدام کنید، نمی‌توانید از خدمات پوشش زایمان آن استفاده نمایید و بیمه هیچ تعهدی نسبت به پرداخت خسارت این پوشش به شما نخواهد داشت.
بیمه تکمیلی بازنشستگی
مستمری‌بگیران، بازنشستگان و از کارافتادگان به همراه همسر و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند. بازنشستگان و مستمری‌بگیران برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید به کانون بازنشستگان تامین اجتماعی مراجعه کنند. توجه داشته باشید بیمه تکمیلی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی ارتباطی با شعب این سازمان ندارد و کانون بازنشستگان تامین اجتماعی مسئول ثبت نام یا انصراف بیمه‌شدگان است. در صورت فوت مستمری‌بگیران بازنشسته و ازکارافتاده پوشش بیمه‌ای متوقف نمی‌شود و برای سایر افراد تحت تکفل وی ادامه پیدا می‌کند. همچنین بیمه‌شدگانی که قصد انصراف از پوششهای بیمه تکمیلی را دارند از ابتدای قرارداد به مدت سه ماه فرصت دارند به کانوان بازنشستگی مراجعه کنند و با تکمیل فرم انصراف از پوشش بیمه‌ای خود انصراف دهند.
مدیرکل امور فرهنگی و اجتماعی صندوق بازنشستگی کشوری در مورد چگونگی بیمه تکمیلی بازنشستگان خاطرنشان کرد: بیمه‌های تکمیلی عموما به دو شکل انجام می‌شود. به صورت سرانه است و صندوق. به شکل سرانه باید حدود ۱۵درصد از هزینه را به شرکت بیمه‌گر پرداخت کرد. تمام مسئولیت هم با شرکت بیمه‌گر خواهد بود. اکنون در صندوق، شرکت آتیه‌سازان که یک شرکت بیمه‌گر نیست؛ بلکه ارزیابِ خسارت است. یعنی هزینه خسارت را آتیه پرداخت نمی‌کند، بلکه هزینه‌ها را ارزیابی می‌کند. هزینههای پزشکی را می‌گیرد و طبق مفاد قرارداد، عدد پرداختی بیمه را اعلام می‌کند و ناظر ما هم تایید می‌کند. صندوق بازنشستگی هزینه نهایی پرداخت‌شده را به بازنشسته‌ها پرداخت می‌کند.
نحوه ثبت سند حسابداری بیمه تکمیلی برای شرکتی که پرسنل خود را بیمه کرده چگونه است؟
یکی از روش های ثبت اسناد که شما باید به آن توجه دقیقی کنید همین ثبت بیمه نامه ها است . با کمی هوشمندی و ظرافت خیلی راحت می توانید این سند را ثبت کنید ، اما قبل از آن لازم است چند اقدام مهم را انجام دهید:
- در حساب بستانکاران ، کارت حساب بیمه کننده را ایجاد کنید.
• در حساب پیش پرداخت هم حسابی با همین عنوان ایجاد کنید.
• مبلغ ارزش افزوده خرید را در سند ، اختصاص دهید.
• در موقع انقضا ثبت حساب هزینه را فراموش نکنید.
این روش یکی از بهترین روشهای ثبت این سند بوده و در پایان سال به خوبی شما را نسبت به تاریخ بیمه نامه آگاه می کند . ثبت این سند را می توانید با یک مثال راحت تر یاد بگیرید . فرض کنید قرارداد بیمه نامه مسئولیت مدنی توسط یک شرکت بیمه برای شرکت شما صادرشده است. ثبت کدینگ این سند در حالت کلی به شرح زیر است:
| شرح | بدهکار | بستانکار |
| پیش پرداخت بیمه… | **** | |
| ارزش افزوده خرید | **** | |
| بستانکاران غیرتجاری شرکت بیمه …. | **** |
در صورت واریز مبلغ به حساب شرکت بیمه هم می توانید این ثبت را بزنید:
| شرح | بدهکار | بستانکار |
| بستانکاران غیر تجاری/ شرکت بیمه … | **** | |
| موجودی بانک/ بانک … | **** |
در پایان سال هم مبلغ را بصورت روزانه تا پایان سال که منقضی شده است را از اصل مبلغ بیمه کسر کرده و در هزینه ثبت کنید:
| شرح | بدهکار | بستانکار |
| هزینه اداری/بیمه مسولیت مدنی | **** | |
| پیش پرداخت بیمه | **** |
در نهایت بیمه درمان تکمیلی را با خدمات و امکانات ویژه‌ای ارائه می‌کنند. بیمه درمان تکمیلی هم یکی از بیمه‌های مهم و کاربردی است که داشتن آن برای هر فرد ضروری است. اما با وجود تنوع در امکانات و خدمات ممکن است انتخاب مناسب‌ترین و بهترین بیمه تکمیلی که متناسب با شرایط فرد متقاضی باشد، کمی دشوار به نظر برسد. اما بیمه تکمیلی برای هر فرد متناسب با شرایط آن فرد بسیار ضروری و لازم است.
